食管癌术后早期肠内营养的临床应用

    目的 探讨食管癌术后早期肠内营养的临床疗效。 方法 将本院2009年9月~2012年9月住院的食管癌患者98例随机分早期肠内营养组(EEN)和传统肠内营养组(TEN),每组49例,所有患者均于术后第1、10天测定血红蛋白(Hb)、清蛋白(ALB)、总蛋白(TP)、淋巴细胞计数(TLC)、血清转铁蛋白(TF)水平,观察患者胃肠道功能恢复情况以及各种不良反应。 结果 与术前比较,治疗后1 d及10 d两组患者Hb、TLC、ALB及TP均不同程度升高,前后差异有统计学意义(P<0.05);与TEN组比较,术后10 d EEN组患者Hb、TLC、ALB及TP均显著升高,两组差异有统计学意义(P<0.05)。EEN组排气时间比TEN组短,差异有统计学意义(t=11.057,P<0.05);EEN组发生轻度腹胀患者6例,轻度腹泻8例,TEN组患者出现腹胀2例,轻度腹泻3例,两组差异有统计学意义(χ2=9.105,P<0.05)。结论 早期行肠内营养能改变食管癌术后患者的机体营养状态,维护和促进胃肠道功能。    关键词 早期肠内营养;食管癌;临床疗效    中图分类号 R735.1 文献标识码 A 文章编号 1674-4721(2013)12(b)-0034-02    食管癌患者本身由于摄入不足极易导致营养不良,同时手术应激因素可加重营养不良的程度,延缓术后的恢复速度。针对食管癌患者术后营养状况进行治疗不仅能显著改善患者营养状况,还能够增强机体免疫功能,促进康复。近年来早期肠内营养(EEN)受到广大外科医生的青睐,它具有应用方便,保护肠黏膜屏障功能,增强免疫力及防止早期肠内细菌及毒素易位等优点,是外科营养支持的首选途径1。本文对本院采用EEN与传统肠内营养(TEN)治疗的患者进行比较,报道如下。    1 资料与方法    1.1 一般资料    选择本院2009年9月~2011年9月住院的食管癌患者98例,其中,男58例,女40例,年龄最小42岁,最大79岁,中位年龄60.5岁。术前均明确诊断食管癌,胸上段9例,胸中段35例,胸下段54例。病变长度1~9 cm,平均5 cm。0期4例,Ⅰ期19例,Ⅱa期36例,Ⅱb期32例,Ⅲ期7例。病理类型食管鳞状细胞癌86例,食管腺癌4例,食管腺鳞癌6例,食管肉瘤2例。全部患者随机分为两组,EEN组(n=49)于术后第1天即给予肠内营养;TEN组(n=49)于肠功能恢复后开始给予肠内营养。    1.2 方法    全部患者均行食管大部切除、管状胃代食管术,术中将营养管置入空肠近端,有部分术者选择空肠造瘘2。EEN组术后第1天开始采用肠内营养泵经营养管匀速泵入肠内营养液(瑞素)。术后第1天500 ml,第2天1000 ml,第3天1500 ml,第4天2000 ml,开始滴速30 ml/h,逐渐增加至150 ml/h,不足液体经静脉滴入,第8天经口流质饮食,营养液减量,第10天停用营养液,个别体质差者可适当延长鼻饲时间。    1.3 指标检测    所有患者均于术后第1、10天分别测定血红蛋白(Hb)、淋巴细胞计数(TLC)、血清清蛋白(ALB)、血常规、总蛋白(TP)、肝肾功能、转铁蛋白(TF),记录排气时间,观察患者肠内营养的不良反应。    1.4 统计学方法    采用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用非配对t检验,组内比较采用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。    2 结果    EEN组有6例患者肠内营养开始时有轻度腹胀,调整滴速后缓解,8例轻度腹泻,经营养管给予蒙脱石散治疗后缓解,无恶心、呕吐、便秘、腹痛;TEN组患者出现腹胀2例,轻度腹泻3例,两组差异有统计学意义(χ2=9.105,P<0.05)。EEN组肛门排气时间短于TEN组(2.7±1.2)d vs (3.9±1.5)d,差异有统计学意义(t=11.057,P=0.037)。两组术后第1、10天Hb、TLC、ALB、TP、TF与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05);与TEN组比较,术后10 d EEN组患者Hb、TLC、ALB及TP均显著升高,两组差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。    3 讨论    食管癌患者由于长期吞咽困难,食物摄取不足,营养吸收减少,同时肿瘤因素使代谢水平升高,消耗增加,极易导致患者出现营养不良。严重营养不良影响手术切口的愈合,增加感染及手术并发症的发生率,降低机体的免疫功能。因此,营养支持对食管癌患者尤其重,尤其是老年患者,可减少因免疫力低下而导致的并发症3。影响食管癌术后24 h内早期肠内营养的主因素是肠蠕动的恢复状况。Baskin 等4研究表明,消化道手术后6~12 h小肠功能基本恢复。因此,只肠道有基本功能,就应首选肠内营养,EEN也有利于胃肠道功能的早期恢复5-7。    ALB、TP、TF是评价食管癌术后患者营养状况的重指标。本研究显示,EEN组的ALB、TP、TF等均明显高于TEN组。说明EEN能很快纠正患者术后的负氮平衡,改善术后早期营养状况,肠内营养液能提供足够的能量及氮源,其中糖类的供给可促进胰岛素的分泌,减少机体对脂肪和蛋白质的分解代谢,这对预防吻合口瘘也具有良好的效果8。    EEN能更好地保护患者的肠屏障,可有效预防肠源性感染。肠道菌群参与多种代谢,如食物酵解、产生必需维生素和丁酸盐等功能产物,维持肠道上皮内稳态并调节免疫功能。肠道内微生物的存在可避免潜在病原体的定植与增殖,发挥所谓的“定植抗力”,同时有助于多种疾病转归9。如果患者术后没有接受EEN,就会导致肠腔内营养物质匮乏,此时致病菌主动释放出细菌素,抑制正常菌群的繁殖或者直接杀灭正常菌群10。同时细菌为适应环境将发生变异从而繁衍出具有毒力的菌株,对人体造成严重损害。   本研究中,EEN组有6例出现早期轻度腹胀,8例出现轻度腹泻,但调整滴速及对症处理后症状消失,这跟患者耐受肠内营养的程度有关,不影响EEN的进行。EEN能促进肠蠕动的恢复,具体表现在排气恢复时间较TEN组明显提前。    进行EEN可减少静脉补液量,从而减轻患者的呼吸和循环功能的负担,进一步减少胸外科手术患者呼吸和循环功能衰竭等严重并发症的发生。也减轻了因静脉输液过多而增加的患者的心理负担,减少了潜在院内感染的风险,减少了代谢紊乱和静脉炎的发生,提高了患者的生活质量。    总之,食管癌术后EEN 是安全可行的,既能明显改善机体的营养状态,维护和促进胃肠道功能,又能提高机体的免疫功能,并且EEN对技术和设备的求较低,临床易于管理,值得推广应用。    参考文献    1 黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径J.中国实用外科杂志,2003,23(2)67.    2 Westaby D,Young A,O′toole P,et al. The provision of a percutaneously placed enteral tube feeding serviceJ.Gut, 2010,59(12)1592-1605.    3 肖莉,胡量子.肠内营养支持对老年反复肺部感染患者免疫功能影响的临床研究J.临床肺科杂志,2010,15(12)1762.    4 Baskin WN. Advances in enteral nutritional techniquesJ. Am J Astroenterol,1992,87(11)1547-1553.    5 Hosseini SN,Mousavinasab SN,Rahmanpour H,et al. Comparing early oral feeding with traditional oral feeding in upper gastrointestinal surgeryJ. Turk J Gastroenterol,2010,21(2)119-124.    6 蒋朱明.我国肠外肠内营养支持现状及推广合理应用的循证基础J.临床外科杂志,2008,16(12)793-794.    7 Mansard G,Kudsk K A. Is early feeding beneficial?How early is early?J.New Horiz,1994,2(2)156-163.    8 王其彰.食管外科M.北京人民卫生出版社,200569-690.    9 Shanahan F. Probiotics in perspectiveJ.Gastroenterology,2010,139(6)1808-1812.    10 Qiu X,Gurkar AU,Lory S. Interstrain transfer of the large pathogenicity island(PAPI-1) of Pseudomonas aeruginosaJ. Proc Natl Acad Sci USA,2006,103(52)19830-19835.